Este caso revela un “bache” en el sistema de salud en cuanto a los
procedimientos obligatorios y no obligatorios para los prestadores (listados en
el llamado Plan Integral de Atención de Salud, PIAS). Muchos pueden significar
la diferencia entre la vida y la muerte para un paciente.
La situación que enfrentó Karina, pero que según diversos actores del sistema se presenta periódicamente, expone tres posiciones difíciles de reconciliar:
-El entorno del paciente, que afirma que la falla es del sistema porque no obliga al mutualismo a pagar este tipo de procedimientos.
-Las mutualistas, que sostienen que las prestaciones que no integran el PIAS no son obligatorias y no tienen por qué brindarlas.
-El Ministerio de Salud Pública, que afirma que lo que no está en el PIAS no es obligatorio, pero no quiere decir que los prestadores no lo puedan brindar y que la discusión que se plantea es monetaria, no de salud.
“UN CHEQUE BAJO LA ALMOHADA”
“La embolización no la cubre el mutualismo y en este caso era vital, porque la otra opción era una operación, que ella no hubiera resistido, según los médicos. Si no se hacía este procedimiento se moría”, dijo a ECOS Cecilia García, una amiga cercana de Karina, y agradeció que, junto a la familia, pudieron encontrar quien prestara el dinero, ya que el pago debía ser en el momento.
La gravedad del cuadro, la demora en la realización del procedimiento, los riesgos asociados o todo junto, derivaron en que la situación se complicara aún más, sufriera un infarto cerebral y ahora esté con muerte cerebral, según informó su amiga.
Pero lo que Cecilia y la familia esperan es que este caso sirva para plantear un tema más profundo, “porque seguro que a otra persona le va a pasar”. “Ojalá ayude para que la situación cambie. No puede ser que tengas que tener un cheque debajo de la almohada por si mañana te pasa algo. Lo que falla es el sistema”, afirmó la mujer.
Consultada sobre este tipo de casos, Elisa Sánchez, presidenta del Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada, resaltó que porque un procedimiento no integre el PIAS no quiere decir que la mutualista no lo deba brindar. Es un tema de voluntad, dijo.
“El Sistema Nacional Integrado de Salud tiene altos y bajos. Pero se encuentra con las corporaciones médicas que no quieren dar más de lo que está en la canasta de prestaciones”, agregó la titular de este movimiento.
Además, señaló que es necesario que las prestadoras de salud sean más claras al momento de la afiliación, ya que, afirmó, no se especifica qué está cubierto y qué no, en qué casos se debería contratar un seguro, etc. “Porque al final los uruguayos vivimos pagando la mutualista, la emergencia… ¡al final terminamos pagando cinco veces por la salud!”, se quejó.
DECISIÓN DEL PRESTADOR
Desde el Ministerio de Salud Pública, el director general de Salud, Jorge Quián, dijo a ECOS que si bien es cierto que el PIAS se podría ampliar e incluir otras situaciones, no es posible sumar todas las prestaciones, “sería inabarcable y, de hecho, en ningún lugar del mundo es así”.
De todos modos, enfatizó en que “las prestaciones que no están en el PIAS se pueden prestar. No está prohibido administrar lo que no está allí”.
Lejos de aferrarse a la teoría de que hay un bache, Quián apuntó que lo que se marca en ese listado es una base, y ante un caso de vida o muerte, cuando se presenta la necesidad de una prestación no incluida, “la decisión es del prestador”. Recordó además que cuando él ejercía la medicina clínica, en la mutualista en la que trabajaba se hacían esos procedimientos, “pero ahora como no está en el PIAS no se hacen”. “Lo que pasa es que prima el interés monetario y no una acción de salud”, opinó.
“Quisiera que esta pregunta se la hicieran también al prestador”, dijo Quián. Y ECOS trasladó la interrogante a Fernando Botta, director técnico de Comef, la mutualista que atendio a Karina, quien respondió: “el Consejo Directivo de la institución mandata a realizar un cumplimiento estricto del PIAS, es decir, de lo que está establecido por el Ministerio de Salud Pública en el contrato de gestión con la Junta Nacional de Salud (Junasa) en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud”.
“Las prestaciones las establece el Ministerio en el PIAS, eso es lo que nosotros estamos obligados a dar”, agregó, y recalcó: “la responsabilidad sobre lo que entra en las prestaciones es del Ministerio de Salud Pública y no de los prestadores”.
El director técnico reconoció que estos “son casos que afectan mucho a las personas y a las familias y son siempre muy difíciles de tratar”, pero que en el sistema está claro qué es lo que se debe brindar, qué no y puso como ejemplo el caso de que un médico recete un nuevo medicamento que no está en el país. Por más efectivo que sea, eso no se le puede pedir a la mutualista que lo cubra, argumentó.
De todos modos, Botta aclaró que el bache que hay en el sistema es de regulación y no está vinculado a los costos, ya que muchas de las prestaciones que se brindan tienen costo elevado, incluso superior al de la embolización. “Acá no se mira el costo, se mira si está incluidas en el PIAS o no”, aseguró.
“Este es un tema de discusión profunda, seria, con el Ministerio, los prestadores y los usuarios, que está nucleados en la Junta Nacional de Salud (Junasa). Y allí es donde se establecen los procedimientos. Los que administramos no somos los responsables de lo que disponen los que normatizan. Yo como médico te tengo que decir que sí, pero como administrador te tengo que decir que no”, resumió.
VÍA DE ACCESO A PRESTACIONES NO CUBIERTAS
Elisa Sánchez, del Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, señaló que en el Ministerio de Salud Pública el usuario puede presentarse, solicitar un formulario y entregarlo, junto con toda su información médica para solicitar que se le brinde una prestación que no está incluida.
En esos casos, una junta médica resuelve si le otorga o no. Esto puede llevar varios días, dijo Sánchez, pero funciona.
Además, está la vía de los recursos judiciales, que se pueden procesar por la vía del Consultorio Jurídico de la Facultad de Derecho y que se han utilizado en cientos de casos para acceder a medicamentos de alto costo.
ECOS URUGUAYLa situación que enfrentó Karina, pero que según diversos actores del sistema se presenta periódicamente, expone tres posiciones difíciles de reconciliar:
-El entorno del paciente, que afirma que la falla es del sistema porque no obliga al mutualismo a pagar este tipo de procedimientos.
-Las mutualistas, que sostienen que las prestaciones que no integran el PIAS no son obligatorias y no tienen por qué brindarlas.
-El Ministerio de Salud Pública, que afirma que lo que no está en el PIAS no es obligatorio, pero no quiere decir que los prestadores no lo puedan brindar y que la discusión que se plantea es monetaria, no de salud.
“UN CHEQUE BAJO LA ALMOHADA”
“La embolización no la cubre el mutualismo y en este caso era vital, porque la otra opción era una operación, que ella no hubiera resistido, según los médicos. Si no se hacía este procedimiento se moría”, dijo a ECOS Cecilia García, una amiga cercana de Karina, y agradeció que, junto a la familia, pudieron encontrar quien prestara el dinero, ya que el pago debía ser en el momento.
La gravedad del cuadro, la demora en la realización del procedimiento, los riesgos asociados o todo junto, derivaron en que la situación se complicara aún más, sufriera un infarto cerebral y ahora esté con muerte cerebral, según informó su amiga.
Pero lo que Cecilia y la familia esperan es que este caso sirva para plantear un tema más profundo, “porque seguro que a otra persona le va a pasar”. “Ojalá ayude para que la situación cambie. No puede ser que tengas que tener un cheque debajo de la almohada por si mañana te pasa algo. Lo que falla es el sistema”, afirmó la mujer.
Consultada sobre este tipo de casos, Elisa Sánchez, presidenta del Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada, resaltó que porque un procedimiento no integre el PIAS no quiere decir que la mutualista no lo deba brindar. Es un tema de voluntad, dijo.
“El Sistema Nacional Integrado de Salud tiene altos y bajos. Pero se encuentra con las corporaciones médicas que no quieren dar más de lo que está en la canasta de prestaciones”, agregó la titular de este movimiento.
Además, señaló que es necesario que las prestadoras de salud sean más claras al momento de la afiliación, ya que, afirmó, no se especifica qué está cubierto y qué no, en qué casos se debería contratar un seguro, etc. “Porque al final los uruguayos vivimos pagando la mutualista, la emergencia… ¡al final terminamos pagando cinco veces por la salud!”, se quejó.
DECISIÓN DEL PRESTADOR
Desde el Ministerio de Salud Pública, el director general de Salud, Jorge Quián, dijo a ECOS que si bien es cierto que el PIAS se podría ampliar e incluir otras situaciones, no es posible sumar todas las prestaciones, “sería inabarcable y, de hecho, en ningún lugar del mundo es así”.
De todos modos, enfatizó en que “las prestaciones que no están en el PIAS se pueden prestar. No está prohibido administrar lo que no está allí”.
Lejos de aferrarse a la teoría de que hay un bache, Quián apuntó que lo que se marca en ese listado es una base, y ante un caso de vida o muerte, cuando se presenta la necesidad de una prestación no incluida, “la decisión es del prestador”. Recordó además que cuando él ejercía la medicina clínica, en la mutualista en la que trabajaba se hacían esos procedimientos, “pero ahora como no está en el PIAS no se hacen”. “Lo que pasa es que prima el interés monetario y no una acción de salud”, opinó.
“Quisiera que esta pregunta se la hicieran también al prestador”, dijo Quián. Y ECOS trasladó la interrogante a Fernando Botta, director técnico de Comef, la mutualista que atendio a Karina, quien respondió: “el Consejo Directivo de la institución mandata a realizar un cumplimiento estricto del PIAS, es decir, de lo que está establecido por el Ministerio de Salud Pública en el contrato de gestión con la Junta Nacional de Salud (Junasa) en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud”.
“Las prestaciones las establece el Ministerio en el PIAS, eso es lo que nosotros estamos obligados a dar”, agregó, y recalcó: “la responsabilidad sobre lo que entra en las prestaciones es del Ministerio de Salud Pública y no de los prestadores”.
El director técnico reconoció que estos “son casos que afectan mucho a las personas y a las familias y son siempre muy difíciles de tratar”, pero que en el sistema está claro qué es lo que se debe brindar, qué no y puso como ejemplo el caso de que un médico recete un nuevo medicamento que no está en el país. Por más efectivo que sea, eso no se le puede pedir a la mutualista que lo cubra, argumentó.
De todos modos, Botta aclaró que el bache que hay en el sistema es de regulación y no está vinculado a los costos, ya que muchas de las prestaciones que se brindan tienen costo elevado, incluso superior al de la embolización. “Acá no se mira el costo, se mira si está incluidas en el PIAS o no”, aseguró.
“Este es un tema de discusión profunda, seria, con el Ministerio, los prestadores y los usuarios, que está nucleados en la Junta Nacional de Salud (Junasa). Y allí es donde se establecen los procedimientos. Los que administramos no somos los responsables de lo que disponen los que normatizan. Yo como médico te tengo que decir que sí, pero como administrador te tengo que decir que no”, resumió.
VÍA DE ACCESO A PRESTACIONES NO CUBIERTAS
Elisa Sánchez, del Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, señaló que en el Ministerio de Salud Pública el usuario puede presentarse, solicitar un formulario y entregarlo, junto con toda su información médica para solicitar que se le brinde una prestación que no está incluida.
En esos casos, una junta médica resuelve si le otorga o no. Esto puede llevar varios días, dijo Sánchez, pero funciona.
Además, está la vía de los recursos judiciales, que se pueden procesar por la vía del Consultorio Jurídico de la Facultad de Derecho y que se han utilizado en cientos de casos para acceder a medicamentos de alto costo.
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